Älä anna vakuutusyhtiön ropeloida sopimusehtoja

Vakuutuslainsäädäntö ja hyvä vakuutustapa asettavat monia vaatimuksia vakuutusyhtiöiden korvaustoiminnalle. Näissä Suomen Vakuutusyhtiöiden Keskusliiton hallituksen 16.6.1998 hyväksymissä vakuutusyhtiöiden korvaustoiminnan periaatteissa kerrotaan, miten lainsäädännön ja hyvän vakuutustavan asettamat vaatimukset toteutetaan vapaaehtoisten vakuutusten korvaustoiminnassa.
YLEISET PERIAATTEET
Onnistuneen korvaustoiminnan kannalta on tärkeää, että vakuutusyhtiöt pitävät asiakkaat sekä ennen vakuutuksen ottamista että vakuutuksen voimassaoloaikana selvillä vakuutussopimuksen kummankin osapuolen - asiakkaan ja vakuutusyhtiön - oikeuksista ja velvollisuuksista. Erityisen tärkeää on, että asiakas tietää
milloin ja millä ehdoilla vakuutus tulee voimaan ja pysyy voimassa
mikä on hänen vakuutusturvansa laajuus ja mitkä ovat vakuutuksen olennaiset rajoitukset
Korvaustoiminnan tavoitteena on, että asiakas saa sen korvauksen, joka hänelle lain ja vakuutussopimuksen mukaan kuuluu. Asiakas saa kaikki ne korvaukset, joihin hän on oikeutettu, vaikka ei osaisi niitä hakeakaan. Kaikkia asiakkaita kohdellaan oikeudenmukaisesti ja samanarvoisina.
Asiakkaan antamia tietoja käsitellään luottamuksellisina ja vaitiolomääräyksiä noudattaen.
Korvaustoiminnan lähtökohtana on, että asiakas on antanut oikeat ja täydelliset tiedot. Jos asiakkaan kuitenkin huomataan toimineen vilpillisesti on vakuutusyhtiön velvollisuutena torjua vilppi ja väärinkäytöksen yritys. Vilpin johdosta vakuutuskorvausta voidaan alentaa tai se evätä, minkä lisäksi rikollisesta menettelystä ilmoitetaan poliisille.
KORVAUKSEN HAKEMINEN
Vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutusyhtiö antaa asiakkaalle tietoja vakuutuksen sisällöstä ja korvauksen hakemismenettelystä. Asiakasta opastetaan korvausasian vireillepanossa siten, että hän tietää, mitä asiakirjoja ja tietoja vakuutusyhtiölle on korvauskäsittelyä varten toimitettava ja että korvausvaatimus vanhentuu, jos korvausvaatimusta tai vahinkoilmoitusta ei esitetä vakuutusyhtiölle vakuutussopimuslain asettamassa määräajassa. Asiakkaan kanssa myös pyritään selvittämään vakuutustapahtumaan liittyvät tosiasiat siten, että vahingon korvattavuuteen ja korvauksen määrään vaikuttavat seikat selviävät ja mahdollisten lisäselvitysten tarve tulee ilmi jo korvausta haettaessa. Näin varmistetaan, että korvauspäätös voidaan tehdä viivytyksettä.
Yhdestä vakuutustapahtumasta voi olla mahdollista saada korvausta useista eri vakuutuksista. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ja asiakas selvittävät yhdessä, mistä vakuutuksista kyseistä vakuutustapahtumasta voi saada korvausta. Tarvittaessa asiakas ohjataan hakemaan korvausta myös muilta vakuutusyhtiöiltä.
Jos asiakas voi hakea vahingostaan korvausta joko omasta esinevakuutuksestaan tai vahinkoa aiheuttaneelta, hänelle selostetaan esine- ja vastuuvakuutuksen korvausperusteiden keskeiset eroavuudet ja korvauksen hakemiseen liittyvät menettelytavat. Asiakas ratkaisee sen, hakeeko hän korvausta omasta esinevakuutuksestaan vai vahinkoa aiheuttaneelta.
Vakuutusyhtiön tulee vahinkotarkastuksen yhteydessä tai muutoin huolehtia siitä, että asiakas tietää, mikä on vakuutusyhtiön rooli korvaustilanteessa. Asiakasta on informoitava esimerkiksi siitä, kuka on vakuutuksesta maksettavan korjauksen tai muun työn tilaaja - asiakas vai vakuutusyhtiö- ja kenen vastuulla tällöin on korjaustyön valvonta.
Korvaushakemus voidaan toimittaa mihin tahansa vakuutusyhtiön toimipaikkaan tai vakuutusyhtiön edustajalle.
KORVAUSKÄSITTELY
Kun vakuutusyhtiö on saanut asiakkaan korvaushakemuksen, aloitetaan korvauskäsittely viivytyksettä kaikissa vakuutuksissa, joista kyseessä olevassa vakuutustapahtumassa voidaan maksaa korvausta. Tarvittavat lisäselvitykset pyydetään yhdellä kertaa. Samalla asiakkaalle ilmoitetaan, että päätöksenteko riippuu hänen toimittamistaan selvityksistä. Vakuutusyhtiö puolestaan hankkii itse ne lisäselvitykset, jotka ovat parhaiten yhtiön saatavissa. Lisäselvitysten saapumista tarkkaillaan.
Vakuutusyhtiö suorittaa vakuutuskorvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun se on saanut tarvitsemansa asiakirjat ja tiedot. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutusyhtiö suorittaa riidattoman osan edellä mainitun ajan kuluessa. Korvauspäätöksessä asiakkaalle ilmoitetaan, ettei riidattoman osan vastaanottaminen vaikuta hänen oikeuteensa saada mahdollisia lisäkorvauksia.
Korvauskäsittelyn ei tule viivästyä sen vuoksi , että on epäselvää, mistä vakuutuksesta korvaus lopullisesti maksetaan tai mikä vakuutusyhtiö on viime kädessä korvausvelvollinen.
Jos korvauskäsittely viivästyy, ilmoitetaan viivästymisestä ja sen syistä asiakkaalle. Viivästyneelle korvaukselle vakuutusyhtiö maksaa oma-aloitteisesti viivästyskorkoa lain ja vakuutusehtojen mukaan.
Korvausratkaisun tulee perustua voimassa olevaan oikeuteen, vakuutussopimukseen ja vakiintuneeseen korvauskäytäntöön. Epäselvää ehtokohtaa tulkitaan asiakkaan eduksi.
Korvauspäätöksessä ilmaistaan selvästi, mistä osista korvaus koostuu. Jos päätös on kielteinen tai muuten poikkeaa korvaushakemuksesta, päätös perustellaan huolellisesti. Jos korvaus evätään usealla eri perusteella, kaikki tiedossa olevat epäysperusteet esitetään yhdellä kertaa.
Jos vakuutusyhtiö aikoo muuttaa jatkuvan korvauksen maksamista koskevaa päätöstään, tulee asiakkaalle varata tilaisuus tulla asiassa kuulluksi ennen uuden korvauspäätöksen tekemistä.
MUUTOKSENHAKUMAHDOLLISUUDET
Jos vakuutusyhtiön korvauspäätös on kielteinen tai muuten poikkeaa korvaushakemuksesta, liitetään päätökseen muutoksenhakua koskevat ohjeet.
Korvauspäätökseen tyytymätön asiakas ohjataan aina ensimmäisenä ottamaan yhteyttä vakuutusyhtiöön. Tämän vuoksi korvauspäätöksessä tulee aina olla merkittynä sen toimihenkilön nimi ja yhteystiedot, jolta voi saada korvauspäätöstä koskevia lisätietoja. Kyseisen henkilön tulee myös tosiasiallisesti tuntea tehty päätös ja sen perustelut. Tarvittaessa asiakasta opastetaan muutoksenhakuun liittyvissä käytännön toimenpiteissä, kuten oikeusturvavakuutuksen käytössä.
Jos päätös asiakkaan huomautuksen vuoksi tai muutoin todetaan virheelliseksi, se oikaistaan viivytyksettä.
Muutoksenhakuohjeissa mainitaan Kuluttajien vakuutustoimisto ja ratkaisusuosituksia antavat lautakunnat (vakuutuslautakunta ja kuluttajariitalautakunta) sekä tuomioistuinmenettely asiaa koskevine määräaikoineen. Venevakuutusta koskevassa asiassa on muutoksenhakuohjeessa mainittava, että edellytyksenä korvausasian saattamiselle tuomioistuimen tutkittavaksi on merivahingonlaskijan korvausselvitys.
Asiakkaalla on oikeus tutustua korvausratkaisun perusteena oleviin häntä itseään koskeviin asiakirjoihin. Tarvittaessa on huolehdittava siitä, että asiaa tunteva henkilö esittelee asiakirjat.